労災認定申請書

労災認定申請書

申込者：×××、性別×、×年×月×日生まれ、民族×、出身地、××市××街在住、身分証明書番号：××、×会社員です。電話番号××××に連絡します。

被申立人：×会社、住所：×××××。

法定代表者：×××職務を担当する。

連絡電話：×××××

請求事項

労働部門に対し、法により申請者が××時間に負傷したことを労働災害と認定するよう要求する。

事実と理由：

申請者は××会社の従業員で、×××年×月に入社され、××の仕事を担当しています。××年月の出勤時間は、会社で××の仕事事故が発生したため、申請者に深刻な損害を与えました。申請者がけがをした後、×市××病院に入院して治療しています。現在は×ヶ月間治療しています。医薬費×元がかかります。

「労災保険条例」の規定により、申請者が負傷したことについて、労働部門が調査し確認し、法により本人が今回の負傷を労災と認定しました。

以上